Gabinet Pomocy Psychologicznej i Psychoterapii
Dorota Bielas Sylwester Bielas

Rozumienie procesu zmiany w oparciu o doświadczenia w pracy z grupami terapeutycznymi

referat wygłoszony na Konferencji Trzech Sekcji Psychoterapii w Krakowie (październik 2014).

Celem mojego wystąpienia jest zaprezentowanie sposobu w jaki rozumiemy proces zmiany zachodzący dzięki uczestnictwu w psychoterapii grupowej. Psychoterapię grupową prowadzimy integrując podejście interpersonalne, egzystencjalne i psychodynamiczne. Każde z podejść, naświetla trochę inne wymiary ludzkiego doświadczenia. Dzięki ich syntezie, zakładamy, że ludzkie problemy mają swoje źródło w relacjach z innymi i przejawiają się w tych relacjach. Równocześnie jest też tak, że relacje z ludźmi mogą być dla nas źródłem najgłębszej satysfakcji, wzmocnienia, inspiracją do rozwoju i zmiany. Oba wymiary doświadczenia, cierpienie i potencjał rozwoju, są obecne w grupie. Nieuchronnie powtórzone zostaną w niej wzorce reagowania, które sprawiają na co dzień trudności nam samym, a także innym osobom. Stają się one z czasem widoczne dla terapeuty, członków grupy i można je poddać refleksji, zrozumieniu. Stajemy się świadomi własnej odpowiedzialności za kształt naszych relacji, odzyskujemy możliwość wpływu na nie. Niestety, krótkie ramy czasowe wystąpienia nie pozwolą na omówienie wszystkich czynników inicjujących zmianę. Najbardziej dogłębnie zbadał je i opisał Irvin Yalom. Tymi czynnikami są: zaszczepianie nadziei, uniwersalność, udzielanie informacji, altruizm, korektywne odtworzenie sytuacji rodzinnej, rozwój umiejętności społecznych, naśladowanie, katharsis, zrozumienie siebie, czynniki egzystencjalne, spójność grupowa. Przygotowując się do tej prezentacji zdałem sobie sprawę z pewnego dysonansu. Tytuł naszej konferencji kojarzy mi się dumnie i optymistycznie: „Psychoterapia działa!”. Tak, to prawda. Moje kolejne skojarzenia były takie, że twórca tego hasła chce tchnąć w nas otuchę, wiarę, nadzieję. Bo prawdą jest także to, że psychoterapia nie zawsze działa. Nawet jeśli jest się świadomym istnienia i znaczenia wszystkich opisywanych czynników inicjujących zmianę, nie zawsze potrafimy uczynić z nich użytek. Czujemy bezradność i ograniczoność. A wydawałoby się, że robimy wszystko, jak należy. To frustrujące i rozczarowujące. Na szczęście, sytuacja taka budzi również impuls do poszukiwań, dalszych dociekań, chęć zrozumienia, co i jak inaczej można zrobić, żeby pomóc. Z tej perspektywy zmienia się mój odbiór przesłania wspomnianego hasła. Mogę odczytać je właśnie, jako zachętę do poszukiwań, zadawania pytań, wzbogacania wiedzy i rozumienia poprzez kontakt i wymianę z innymi osobami.

Pozwoliłem sobie na osobistą reakcję, gdyż pomyślałem o tym, że doświadczenie pacjentów, którzy zgłaszają się do nas po pomoc, jest w pewnym sensie podobne, aczkolwiek dużo bardziej intensywne. Proces zmiany poprzez zasiewanie nadziei, uruchamia się tak naprawdę jeszcze przed rozpoczęciem grupy. I nie jest to jedyny czynnik, który działa na tak wczesnym etapie. Z jednej strony wydaje się, że pacjenci stracili już nadzieję, mówią wprost, że nie radzą sobie, czują bezsilność, zahamowanie w rozwoju, wściekłość, a inni rozpacz. Z drugiej strony, jakaś nadzieja wciąż pozostaje. Inaczej, nasi pacjenci, nie przyszliby na konsultację. Bardziej jednak wierzą w tym momencie w terapeutę, jego moc, sprawczość, niż w cokolwiek i kogokolwiek innego. Ważne jest, żeby nie odbierać tej nadziei pacjentowi, by mógł przez potrzebny mu czas idealizować terapeutę. Jesteśmy w pewnym sensie bramą, poprzez którą pacjent zagląda w grupę, do której go zapraszamy. Jeśli ta brama okaże się zbyt ciasna dla jego potrzeb, mroczna, nie wzbudzi zaufania, przestraszy, pacjent nie przejdzie przez nią. Siłą może i go wciągniemy, ale wywołamy opór, który trudno będzie złagodzić. To, co może przestraszyć, to zbyt duży dystans ze strony terapeuty, brak życzliwości i nadmierna frustracja potrzeby zależności pacjenta. Przestraszyć może jednak także brak informacji o tym czego oczekujemy od pacjenta, i czego on sam może spodziewać się będąc uczestnikiem grupy. Niezbędna jest więc pewna doza urealnienia doświadczenia grupowego. I tak np. w naszym zespole zwracamy uwagę na to, by informować pacjenta o tym, że w grupie jego problemy najprawdopodobniej się powtórzą i, że z jednej strony on się może tego obawiać, ale też jest nadzieja, że tym razem uda się je lepiej zrozumieć i znaleźć dla nich inne rozwiązanie. Na co dzień unikamy rozmawiania o własnych trudnościach. W związku z tym przekazujemy pacjentom, że nasze oczekiwanie, czy też zalecenie dla nich jest takie, by w grupie starali się zachowywać odmiennie, niż zazwyczaj, by byli uważni na swoje uczucia, myśli i spostrzeżenia związane z uczestnictwem i komunikowali to, co przeżywają w związku z własną osobą i pozostałymi uczestnikami. Poprzez takie odsłanianie pacjent pomaga innym uczestnikom lepiej siebie poznać, otrzymuje bogatsze informacje zwrotne, co samo w sobie poszerza jego samoświadomość i wspiera proces rozumienia siebie. Wszyscy tutaj zebrani wiemy, jak ważne w inicjowaniu zmiany jest udzielanie informacji o sobie, właśnie poprzez mówienie o swoim doświadczeniu w obecności innych ludzi. I wiemy, tak jak każdy człowiek, jak trudno sprostać niejednokrotnie temu zadaniu. Komunikujemy ten dylemat pacjentom. Paradoksalnie jest to wspierające, i budzące nadzieję kiedy ludzie słyszą, że będzie trudno i, że nie raz doświadczą chęci ucieczki, czy odwrotu i schowania się za własną bramę. To doświadczenie jest znane każdemu uczestnikowi grupy terapeutycznej. Członkowie grupy dają mu wyraz, używając często sformułowania: „Nie czuję się z tym komfortowo, nie chcę więc dalej się tym zajmować, mówić o tym”. Pacjent powinien dowiedzieć się, że każda terapia, może zwłaszcza terapia grupowa, wiąże się z doświadczaniem dyskomfortu (lęku, braku bezpieczeństwa), co może budzić opór przed zmianą, ale jest niezbędne, żebyśmy mogli się dalej rozwijać i zmieniać swoje życie.

Obecność innych uczestników w grupie jest niezwykle ważna, ale sama w sobie nie wystarczy do zainicjowania zmiany. Częste jest u pacjentów doświadczenie braku obecności ważnych osób w ich życiu, albo obecności fizycznej połączonej jednakże z brakiem dobrej obecności emocjonalnej. Powszechne jest doświadczenie spotkania z brakiem zrozumienia własnych uczuć, odmową prawa do ich posiadania, zniekształcaniem ich znaczenia, ignorowaniem potrzeb, zaniedbaniem. Obecność innych opisywana jest jako zawstydzająca, obwiniająca, osamotniająca, czy wręcz niszcząca. Każdy wchodzi do grupy z bagażem własnych zranień, bojąc się, że nie tylko nie spotka go w niej nic dobrego, ale że dojdzie w niej do powtórzenia jego pierwotnych, złych doświadczeń. Zrozumiałe jest zdumienie pacjentów kiedy słyszą, że w terapii grupowej, którą prowadzimy, to uczestnicy będą stawać się dla siebie nawzajem źródłem wsparcia i wzmocnienia. Jak może ślepy prowadzić ślepego?. Jest to paradoks, na który zwraca uwagę w swojej Teorii Niewidzialnej Grupy Yvonne Agazarian, psychoterapeutka twórczo rozwijająca idee rozumienia grupy jako całości. Mówimy o procesie grupowym, w którym początkowo to terapeuta jest dla członków właśnie tym wszystko widzącym i wiedzącym, który daje poczucie bezpieczeństwa. Dla pacjentów jest to niewyobrażalne, że mogą sobie nawzajem dać znaczący kontakt, skoro sami tak bardzo czują się poranieni, nieudolni, niekompetentni. W podejściu naszego zespołu do pracy z grupami koncentrujemy się na emocjach i potrzebach pacjentów. Uczymy ich dostrzegać i zatrzymywać się w obliczu spotkania świata własnych przeżyć i potrzeb oraz reagować, widzieć analogiczne doświadczenie u innych uczestników grupy. Tak ukierunkowany proces wzmacnia poczucie bezpieczeństwa i zaufania, prowokuje do dalszego pogłębiania relacji. Ludzie uczą się, stopniowo, że można mówić o własnych uczuciach, potrzebach i reakcjach na inne osoby, będąc przy tym wysłuchanym. Odkrywają łączące ich doświadczenia, które do tej pory wstydliwie skrywali, żyjąc w oddzielającym ich od innych ludzi przekonaniu, że są naznaczeni, w negatywnym sensie wyjątkowi. Poczucie wspólnoty jest wzmacniające. Proces uczenia się nowego sposobu bycia w kontakcie, pełniejszego i bardziej otwartego na innych, nie przebiega jednak harmonijnie, nierzadko ulega zatrzymaniu. Taki kryzys rozumiemy, jako wyraz ogromnej siły wczesnych destrukcyjnych doświadczeń pacjenta, przeniesionych do teraźniejszości grupy. Zabrzmi to absurdalnie, ale jest tak, że to, co znane wydaje się bardziej przewidywalne i bezpieczne, nawet jeżeli rodzi cierpienie. Pacjent, który stale doświadczał krytyki, upokorzeń ze strony swojego ojca, spodziewa się identycznego potraktowania przez uczestników grupy, staje się nieprzemakalny dla komunikatów, które pokazują jego pozytywne strony. Pacjentka, która bardzo wcześnie musiała dorosnąć w domu rodzinnym z uwagi na alkoholizm ojca, boi się teraz zbliżyć i samej poprosić o pomoc, wsparcie uczestników grupy – czuje przymus radzenia sobie i zajmowania się innymi. Uporczywe trzymanie się dotychczasowych sposobów reagowania rodzi w grupie poczucie frustracji i może prowadzić do kozłowania osób, które „opierają się” zmianie. Powtarza się znany schemat, w którym uczestnik jest atakowany i pospieszany, tak jak w rodzinnym domu, by dojrzał, „wreszcie” zrozumiał.

Niebezpieczeństwo sytuacji kryzysowej wiąże się także z osobą prowadzącą grupę. Kiedy terapeuta nie jest świadomy własnego braku akceptacji dla bezradności, bezsilności, może chcieć, tak jak pozostała część grupy odreagować swoją frustrację i oskarżyć uczestnika o niezrozumiały opór, czy złośliwość. W naszej pracy z grupami staramy się być czujni na takie wydarzenia i rozumieć je jako wyraz problemu całej grupy, a nie pojedynczego uczestnika. To grupa jako całość ma trudność w uczeniu się znoszenia uczuć bezsilności. Naświetlenie grupie sytuacji w taki sposób pomaga zdjąć całkowity ciężar winy z jednego uczestnika i poszukać innego, aniżeli kozłowanie, rozwiązania. Uczenie się interpersonalne, zdaniem Biona, to niezwykle ciężka praca, by nie powiedzieć harówka. Terapeuci, będąc częścią grupy, podlegają tym samym, burzliwym emocjom. Jesteśmy częścią procesu grupowego uczenia się. Wnosimy w grupę własne ograniczenia, ślepotę. Jakąż więc pokusą jest zaprzeczyć tym ograniczeniom. W miarę rozwoju procesu grupowego, uczestnicy uczą się spostrzegać swoich terapeutów w sposób coraz bardziej pełny, dostrzegać ich słabości. I jest to pożądany kierunek zmiany w rozwoju grupy. Wzmacniamy ten proces poprzez zachęcanie pacjentów, aby odważali się eksplorować swoje uczucia i myśli także w relacji z terapeutą i wyrażali je wprost do niego. Jeśli pacjent czuje ze strony terapeuty szczerą ciekawość i gotowość do nieoceniającego słuchania informacji na swój temat, tego jak jest przez pacjenta przeżywany, doświadczenie takie wzmacnia całą grupę, czyni ją bardziej spójną i niezależną. Terapeuta musi mieć dość siły, by zmierzyć się z tym wyzwaniem, tzn. nie przyjmować go zbyt osobiście, ale też nie atakować uczestnika i grupy odrzucając moment konfrontacji. Razem z pacjentami jesteśmy zanurzeni w procesie nabywania zdolności do znoszenia zranień, tym razem w bardziej sprzyjających i życzliwych warunkach. To, co pomaga nie odrzucić chwili konfrontacji, to świadomość, że są w niej autentyczne uczucia naszych pacjentów, a więc i pewna prawda o nas samych. Pamiętamy też, że w każdej reakcji kryje się pewna doza zniekształcenia, subiektywności i nie jest ona całą prawdą na nasz temat. Zmiana w grupie polega więc także na tym, że wraz z jej dojrzewaniem, uczymy się mniej zniekształcać widzenie, przeżywanie innych uczestników. Nasze doświadczenie poddajemy własnej refleksji i pozwalamy, by inni włączali się w ten proces.

Sylwester Bielas